◎ 李卓倫
全民健保部分負擔調整方案將於本月25日於健保會討論。醫療體系中關於部分負擔的研究，最具代表性的是美國蘭德公司在1980年代的隨機分派實驗，它顯示醫療價格每上升10%，總體醫療服務只下降2.2%，而且部分負擔完全不會影響該次就診的學名藥使用量，專利藥的使用則未達統計顯著差異。病人不會因為部分負擔而去尋找比較便宜的醫師，而且決定醫療服務內容的主要是醫師不是病人。
經濟理論基於這些事實宣判部分負擔死刑，這個理論早已腦死卻從未入土，每當醫療體系遭遇困難時，這些殭屍就會重新站起來的原因有二。第一，部分負擔為醫療體系運作提供「供給與需求」的簡單答案，雖然天真的理論無法處理複雜的醫療體問題。第二，部分負擔可以增加健保的額外財源，並在「其他人付出代價」的前提下變成某一群人的利益。
加拿大英屬哥倫比亞大學的伊文斯(Robert Evans)教授稱這群部分負擔的獲益者是「殭屍主人」，分為以下五種：想少付健保費者、想快速接近醫療者、想獲取更多利益的供給者、與醫療體系有生意往來者、以及以上四種人的代言者。部分負擔的總體效果不是降低醫療費用，而是把醫療成本由某一群人轉移給另一群人承擔，並因此影響誰會優先獲得醫療和健康的好處。部分負擔對於國民健康的總體影響往往是負面的，而且隨著部分負擔有利於第三、四類受益者的程度愈大，醫療的總體成本反而愈高。
上述的第一、二類受益者可以歸為「希望少付但又同時多拿」的族群，這個族群會主張「使用者付費」。但完全沒有保險狀態下的「使用者付費」和有保險狀態下的「財務風險分攤」是完全互斥的概念，真正的政治現實不是「健康者和富有者」要不要透過健保機制來補貼「生病者和貧窮者」，因為健保機制「一定」而且「必然」如此。真正的政治現實是部分負擔會將財務負擔由「繳交保費者」（與所得密切相關）轉移給「醫療使用者」（與健康密切相關），所以部分負擔的受益者會是比較健康或比較富有的人，而比較不健康和比較不富有的人就是受害者。這種全面性的所得轉移無法靠「補貼低收入戶」就能掩飾。
上述的第三、四類受益者可以歸為「希望為醫療體系挹注更多」的族群。部分負擔可以增加總體的醫療費用，然後流入醫師與相關人員的口袋。當藥費部分負擔增加總體藥費時，藥師比較容易爭取較高的調劑費。醫院管理者包括會計、法務、財務、品管等專業也都因此獲得更多的工作機會與收入。美國和法國的高額部分負擔，造就保險公司理賠部分負擔的保單在市場大賣。政治人物藉部分負擔將公共財政壓力轉移給個別民眾，在保費和稅收之外提供額外財源，再以「民眾負起部份責任」或「消除醫療資源濫用」為藉口來保障政治生涯。
要不要讓「生病者多繳醫療費用」，和人民要不要選擇「所得重分配」作為全民健保的核心價值，在民主社會當然可以討論。不過辯論舞台上不該放任部分負擔的受益者把「私人利益」用政治修辭學假扮成「公共利益」。
（作者為臺中科技大學老人服務事業管理系副教授）